ผลของการถือศีลอดในเดือนรอมฎอนต่อการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย(ตอนจบ)

Last Updated on Monday, 31 August 2009 10:57 Written by ซอฟียะห์ นิมะ Monday, 31 August 2009 10:27

    ปฏิกิริยาระหว่างยาในด้านเภสัชจลนศาสตร์ (pharmacokinetic drug interaction)

(1) ปฏิกิริยาระหว่างยาในระหว่างการดูดซึมยา (Absorption)

- complexation หรือ Chelation di- หรือ trivalent cations เช่น Al ในยาลดกรด กับ tetracyclines หรือ guinolones โดยเฉพาะ ciprofloxacin และ norfloxacin

- การเปลี่ยนแปลงความเป็นกรดในทางเดินอาหาร ยาลดกรดหรือยับยั้งการหลั่งกรด อาจลดการดูดซึมของ ketoconazole ขณะที่ fluconazole ซึ่งเป็นยาต้านเชื้อราในกลุ่มเดียวกันไม่ถูกเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ

- การเปลี่ยนแปลงการเคลื่อนไหวของกระเพาะและลำไส้ การลดอัตราเร็วของ gastric emptying จะมีผลต่อการดูดซึมยาที่ลำไส้เล็กส่วนต้นได้ และอาจมีผลทำให้ยาถูกทำลายมากขึ้นเมื่ออยู่ในสภาวะที่เป็นกรด เช่น penicillin

- การเปลี่ยนแปลงของแบคทีเรียในทางเดินอาหาร การรับประทานยาปฏิชีวนะที่สามารถทำลายแบคทีเรียเหล่านี้ได้ ทำให้ยาบางชนิดที่สามารถถูกทำลายได้ด้วยแบคทีเรียนั้นถูกทำลายน้อยลง ระดับยาจึงเพิ่มขึ้น เช่น กรณีได้รับ digoxin ร่วมกับ tetracycline หรือ erythromycin สามารถทำให้ระดับยา digoxin ที่ steady stage เพิ่มขึ้นได้

(2) ปฏิกิริยาระหว่างยาในระหว่างการกระจายตัวของยา (Distribution)

ปฏิกิริยาระหว่างยากระบวนการนี้จะพบมากกับยา (ทั้ง object drug และ precipitant drug) ที่สามารถจับกับโปรตีนได้สูง มากกว่าร้อยละ 90 ขึ้นไป ผลที่เกิดขึ้นมักไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก เพราะการเพิ่มปริมาณของยาอิสระจะทำให้ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาเพิ่มขึ้นเพียงชั่วคราวหรือไม่เพิ่มเลย แต่ผลที่เกิดขึ้นจะมีนัยสำคัญทางคลินิกถ้ากระบวนการของการกำจัด object drug มีข้อจำกัดเช่น มีการยับยั้งเอนไซม์ที่ใช้ในการเปลี่ยนแปลงสภาพยา หรือช่วงระดับยาที่ได้ผลในการรักษาและระดับยาที่ทำให้เกิดความเป็นพิษแคบ เป็นต้น ตัวอย่าง ยา warfarin phenytoin tolbutamide methatrexate ส่วนยาที่ชอบแย่งจับกับโปรตีน ได้แก่ aspirin sulfonamide choral hydrate ปฏิกิริยาโดยการแย่งจับโปรตีนนี้เกิดขึ้นได้รวดเร็ว และผลของการเปลี่ยนแปลงมักหมดไปในเวลาไม่นาน แม้จะยังคงให้ยาคู่กรณีร่วมกันอยู่

 

(3) ปฏิกิริยาระหว่างยาในกระบวนการเปลี่ยนสภาพยา (Metabolized)

ผลของกระบวนการนี้มักทำให้เกิดนัยสำคัญทางคลินิกมากกว่าจากกลไกอื่นๆ โดยจะมีความเกี่ยวข้องกับระบบเอนไซม์ cytochrom P (CYP-450) เอนไซม์ที่มีบทบาทสำคัญ ได้แก่ CYP 3A4, CYP 2D6, CYP 1A2 และ CYP 2C subfamily ซึ่งการทำงานของเอนไซม์เหล่านี้บางกลุ่มจะมีผลของพันธุกรรมมาเป็นปัจจัยด้วย โดยกลุ่มชนที่ตอบสนองต่อการทำงานของเอนไซม์ได้ดีจัดว่าเป็น extensive metabolizer ส่วนกลุ่มชนที่ตอบสนองต่อการทำงานได้ไม่ดีนัก เรียกว่าเป็น poor metabolizer ยาที่เป็นสารตั้งต้นที่สำคัญของ CYP 3A4 isoenzyme ได้แก่ กลุ่มยาต้านฮีสตามีน คือ terfenadine และ astemizole prokinetic agent ได้แก่ cisapride กลุ่มยาต้านเชื้อรา ได้แก่ ketoconazole itraconazole เป็นต้น

(4) การเพิ่มการเปลี่ยนสภาพของ object drug โดยการกระตุ้นเอนไซม์ (enzyme induction)

ผลจากกระบวนการนี้จะเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป (gradual process) โดยทั่วไปมักใช้เวลา 1-2 สัปดาห์จึงจะเป็นผลสูงสุด และแม้ว่าถอนยาที่เป็นตัวกระตุ้นไปแล้ว ผลของการกระตุ้นจะคงอยู่ไปอีกระยะหนึ่ง ยาที่สามารถกระตุ้นเอนไซม์ที่สำคัญ ได้แก่ rifampicin, barbiturates, carbamazepine, phenytoin, primidone, สาร polycyclic aromatic hydrocarbons ในบุหรี่ หรือการดื่มแอลกอฮอล์ต่อกันเป็นเวลานาน

(5) การลดการเปลี่ยนสภาพของ object drug โดยการยับยั้งเอนไซม์ (enzyme inhibition)

ผลจากกระบวนการนี้ จะเกิดได้เร็วกว่าการกระตุ้นเอนไซม์ ตัวอย่างยาที่สามารถยับยั้งเอนไซม์ ที่สำคัญได้แก่ cimetidine, ciprofloxacin, enoxacin, chloramphenicol และ sodium vaproate และนัยสำคัญทางคลินิกของการยับยั้งเอนไซม์นี้ erythromycin, clarithromycin, phenylbutazone, ketoconazole, itrakonazole, fluconazole จะพบได้มากในยาที่มีช่วงระหว่างระดับยาที่ได้ผลในการรักษาและระดับยาที่ทำให้เกิดความเป็นพิษแคบ โดยเฉพาะเมื่อระดับยาเดิมในเลือดนั้นอยู่ใกล้กับระดับที่จะก่อให้เกิดความเป็นพิษ

 

4. ปฏิกิริยาระหว่างยาในกระบวนการยาขับยาออก เกิดได้โดยกลไกต่างๆ คือ

1. การแย่งกันขับออกโดย active tubular secretion ตัวอย่างเช่น quinidine ลดการขับ digoxin ออกทางไต ทำให้ระดับ digoxin ในเลือดเพิ่มขึ้น จึง ควรลดระดับยา digoxinลง หากใช้ยาเหล่านี้ร่วมกัน แต่มียาบางคู่เกิดปฏิกิริยาโดยกลไกนี้ที่ให้ประโยชน์ทางคลินิก เช่น probenacid แย่งการขับออกกับ penicillins, cephalosporins ทำให้ระดับยาปฏิชีวนะสูงขึ้น เหมาะในการรักษาการติดเชื้อในบริเวณที่ซับซ้อน ซึ่งยาเข้าไปได้ยาก เช่น เยื่อหุ้มหัวใจด้านในอักเสบ

2. การเปลี่ยนแปลงความเป็นกรด-ด่างของปัสสาวะ เนื่องจากมียาจำนวนไม่มากนักที่จะถูกดูดกลับเข้าสู่ท่อไต ดังนั้นกลไกนี้จึงพบได้ไม่มาก ที่จะเป็นสาเหตุของปฏิกิริยาระหว่างยาจนกระทั่งทำให้เกิดอาการข้างเคียงขึ้น แต่มักพบว่ากลไกนี้จะถูกนำมาใช้เพื่อประโยชน์ในการกำจัดยาออกจากร่างกายเมื่อได้รับยาเกินขนาด

3. การเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนเลือดไปที่ไต เลือดที่ไปเลี้ยงไตนั้นส่วนหนึ่งจะถูกควบคุมโดย prostaglandins (ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดที่ไต) ดังนั้นหากการสังเคราะห์ prostaglandins ถูกยับยั้งโดย NSAIDS เช่น indomethacin, piroxicam หรือ ibuprofen เป็นต้น ก็จะรบกวนการขับยาออกทางไต เช่น lithium และระดับ lithium ในเลือดจึงสูงขึ้นจนอาจเกิดพิษขึ้นได้ จึงควรลดขนาดของ lithium ลง

4. การเปลี่ยนแปลงของแบคทีเรียในทางเดินอาหาร ยาบางชนิดถูกขับออกทางน้ำดีในรูป conjugated ซึ่งอาจถูกเปลี่ยนสภาพกลับเป็นรูปเดิมได้อีกโดยแบคทีเรียในทางเดินอาหาร ทำให้ฤทธิ์ของยานั้นอยู่ได้นานขึ้น แต่ถ้าแบคทีเรียนั้นถูกทำลายโดยยาปฏิชีวนะ ยาดังกล่าวก็จะไม่ถูกเปลี่ยนแปลงกลับเป็นรูปเดิม และถูกขับออกจากร่างกายได้มากขึ้น กลไกนี้อาจใช้อธิบายสาเหตุของการคุมกำเนิดล้มเหลวจากการรับประทานยาคุมกำเนิดร่วมกับ penicillin หรือ tetracycline ได้

5. การก่อพิษต่อไต (drug-induced nephrotoxicity) จึงลดการขับยาออกทางไต เช่น ผู้ป่วยใช้ digoxin และการได้รับ aminoglycoside ซึ่งก่อให้เกิดภาวะไตวาย ก็จะก่อปัญหากระทบต่อการขับ digoxin ออกทางไต ทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อความเป็นพิษของ digoxin ได้

ปฏิกิริยาระหว่างยาในด้านเภสัชพลศาสตร์ (pharmacodynamic drug interaction)

แม้ว่าการใช้ยาหลายชนิดร่วมกันโดยอาศัยการออกฤทธิ์ของยาที่เสริมกัน จะเป็นหลักปฏิบัติทั่วไปทางคลินิก เช่น การใช้ยาลดความดันโลหิตหลายชนิดที่อาจออกฤทธิ์ต่างกันร่วมกันในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง แต่ก็มียาหลายคู่ที่เมื่อใช้ร่วมกันแล้วอาจเสริมหรือต้านฤทธิ์กันจนเกิดอาการข้างเคียงขึ้น ปฏิกิริยาระหว่างยาในด้านเภสัชพลศาสตร์นี้จะเป็นปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเมื่อยาออกฤทธิ์ที่รีเซพเตอร์เดียวกัน เช่น กรณีการใช้ beta-blocker ร่วมกับ beta-agonist สามารถแบ่งประเภทของปฏิกิริยาทางเภสัชพลศาสตร์ ดังนี้

1) การเสริมฤทธิ์และทำให้เกิดพิษ (additive or synergistic interactions and combined toxicity) คือการให้ยาที่มีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาบางอย่างเหมือนกันพร้อมกัน ทำให้ฤทธิ์ของยาเสริมกันได้ ไม่ว่าจะเป็นฤทธิ์ของยาเอง หรือเสริมอาการข้างเคียงของยา จากตัวอย่างการใช้ยาที่มีผลกดสมอง เช่น ยาต้านฮีสตามีนร่วมกับยากล่อมประสาทจะทำให้เกิดอาการง่วงซึมมากขึ้น psychomotor ทำงานลดลง

2) การต้านฤทธิ์กัน (antagonistic or opposing interaction) เป็นการให้ยาที่มีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาตรงข้ามกันร่วมกัน เช่น การใช้ vitamin K ทำให้ประสิทธิภาพในการต้านการแข็งตัวของเลือดของ warfarin ลดลง ซึ่งการต้านการฤทธิ์นี้อาจเป็นผลโดยตรงที่ตัวรับยา (receptor) หรืออาจเป็นการต้านฤทธิ์กันทางสรีรวิทยาก็ได้

3) การรบกวนสมดุลของของเหลวและอิเลกโตรไลท์ เช่น การเพิ่มระดับ lithium ในร่างกายจนอาจเกิดพิษของยาจาการใช้ร่วมกับ thiazide เพราะ thiazide ทำให้ดุลย์ของโซเดียมและ/หรือน้ำเปลี่ยนแปลงไป จึงทำให้การขับ lithium ออกลดลง lithium จึงสะสมในร่างกายมากขึ้น

4) การเปลี่ยนแปลงใน drug transport เช่น การที่ tricyclic antidepressant ยับยั้งการเก็บกลับ norepinephrine ทำให้ pressor effect ของ norepinephrine สูงขึ้น ขณะที่ clonidine ยับยั้งการหลั่ง norepinephrine จาก presynaptic neurons เพื่อเป็นการลดความดันโลหิต เมื่อใช้ยาทั้งสองพร้อมกัน จึงทำให้ฤทธิ์ในการลดความดันโลหิตของ clonidine ลดลง

ปฏิกิริยาระหว่างยาที่มีประโยชน์ทางคลินิก

มียาหลายคู่ที่อาศัยผลในการเปลี่ยนแปลงเภสัชจลนศาสตร์หรือเภสัชพลศาสตร์ของยาอื่นแล้วทำให้เกิดผลการใช้ยาที่ดีขึ้น เช่น การใช้ metoclopramide เพื่อเพิ่มอัตราเร็วของการดูดซึมยาแก้ปวด paracetamol ทำให้เพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาไมเกรน (migraine) เพราะในผู้ป่วยไมเกรนจะมี gastric emptying rate ลดลง การใช้ activated charcoal ในการดูดซับยาในทางเดินอาหาร เพื่อลดความเป็นพิษของยา ในกรณีได้รับยาเกินขนาด การใช้ ritonavir กับ saquinavir เพื่อเพิ่มการดูดซึมของ saquinavir ซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยเอดส์ การรวม cilastatin เข้ากับ imipenam เพื่อให้ cilastatin ยับยั้งการเปลี่ยนสภาพของ imipenam จึงเพิ่มฤทธิ์ของ imipenam ได้

ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา

การใช้ยาแต่ละคู่ที่มีแนวโน้มจะเกิดปฏิกิริยาระหว่างยานั้น ไม่จำเป็นต้องมีนัยสำคัญทางคลินิกเสมอไป หรือในผู้ป่วยทุกคนที่ได้รับยาคู่นั้น ยังมีปัจจัยอีกหลายประการที่ควรพิจารณา ได้แก่

1) ลำดับของการให้ยา (order of administration) โดยผู้ป่วยที่ได้รับobject drug อยู่ก่อนแล้ว หากได้รับ precipitant drug ร่วมเข้าไป มักพบปฏิกิริยาระหว่างยาขึ้นได้มาก เพราะ precipitant drug เข้ามามีผลกระทบต่อเภสัชจลนศาสตร์ หรือเภสัชพลศาสตร์ของ object drug

2) ระยะเวลาของการรักษา (duration of treatment)

3) ขนาดยา ขนาดยาต้องเพียงพอ (adequate dose) การเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาหลายชนิดมักขึ้นกับขนาดยาที่ใช้ด้วย เช่น aspirin ขนาดมากกว่าวันละ 3 กรัมจะต้านการขับกรดยูริกของ probenecid แต่ในขนาดต่ำจะไม่เกิดปฏิกิริยาดังกล่าว

4) ภาวะเดิมของผู้ป่วยโดยเฉพาะระดับยาของ object drug ที่มีอยู่เดิม และการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการกระตุ้น หรือยับยั้งเอนไซม์

5) การใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน

6) ความแตกต่างของผู้ป่วยแต่ละคนในการตอบสนองต่อยา ปัจจัยที่มีส่วน ได้แก่

- อายุ ผู้ป่วยเด็ก และผู้ป่วยสูงอายุจะเพิ่มความเสี่ยงต่อปฏิกิริยาระหว่างยามากขึ้น

- พันธุกรรม ส่งผลให้เกิดปฏิกิริยาระหว่างยามากน้อยแตกต่างกันได้

- ภาวะของโรคที่เป็นอยู่ โดยผลของโรคโดยตรงอาจมีผลเปลี่ยนแปลงสรีรวิทยาของผู้ป่วย หรืออาจมีผลต่อเนื่องทำให้มีการปรับเปลี่ยนการใช้ยา เช่น การปรับขนาดยาหรือการต้องการใช้ยาเพิ่มขึ้นซึ่งจะทำให้เสี่ยงต่อการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยามากขึ้น

- การสูบบุหรี่หรือการได้รับสารจากสิ่งแวดล้อม มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงสภาพยาในร่างกายของผู้ป่วย อาจมีผลต่อเนื่องถึงปฏิกิริยาระหว่างยาได้

ระดับนัยสำคัญทางคลินิกของปฏิกิริยาระหว่างยา สามารถแบ่งตามความรุนแรงได้เป็น 3 ระดับคือ

ระดับอ่อน คือ ปฏิกิริยาระหว่างยามีผลเพียงเล็กน้อย ไม่กระทบต่อผลการรักษาที่ต้องการ ไม่จำเป็นต้องให้การบำบัดรักษาเพิ่ม หรือหยุดยาที่มีปัญหานั้น

ระดับปานกลาง คือ ปฏิกิริยาระหว่างยามีผลให้ภาวะความเจ็บป่วยของผู้ป่วยเลวลง ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการบำบัดอาการที่เกิดขึ้น

ระดับรุนแรง ในกรณีนี้ปฏิกิริยาระหว่างยามีผลต่อชีวิตผู้ป่วย อาจทำให้เกิดอันตรายที่ถาวร หรือถึงกับชีวิตได้

--------------------------------

ผลของการถือศีลอดในเดือนรอมฎอนต่อการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย

ในภาวะสุขภาพดีและเจ็บป่วย  (ตอนที่ 6)

(Effects of Ramadan Fasting on Health and Illness)